限度額適用認定証は必要？マイナ保険証なら窓口で上限まで

マイナ保険証で受診すれば、限度額適用認定証の申請は要りません。窓口で払う額は、その月・その医療機関ごとに自己負担限度額までで止まります。年収約370〜770万円（区分ウ）の人が総医療費100万円の治療を受けた月なら、3割の30万円ではなく92,940円です。認定証の申請が必要になるのは、マイナ保険証を使わず資格確認書で受診する人、オンライン資格確認のない医療機関にかかる人、そして住民税非課税の人です。

限度額適用認定証とは何か。いまも申請が要るのか

限度額適用認定証は、加入している健康保険が発行する証明書です。病院の窓口に出すと、ひと月の支払いが高額療養費の自己負担限度額までになります。出さなければ、いったん3割を払い、あとで差額を払い戻してもらう流れになります。

2024年12月2日に、紙の健康保険証は新規発行を終えました。いまの受診方法は、マイナ保険証（健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード）か、資格確認書のどちらかです。

マイナ保険証で受診すると、医療機関はオンライン資格確認で、あなたの所得区分（限度額の区分）を保険者から受け取ります。だから認定証を持っていかなくても、窓口の支払いは上限で止まる仕組みです。厚生労働省の資料も、マイナ保険証の場合は限度額適用認定証の提示が不要だと明記しています。2024年10月7日からは、カードリーダーで限度額情報の提供に同意する画面も省略されました。

「認定証を取っておかないと、入院費を3割まるごと払うことになる」と思っていませんか。実際は、マイナ保険証をカードリーダーに置くだけで足ります。入院の前に保険者へ申請書を送り、届くのを待つ手順は、マイナ保険証の人には要りません。

窓口でいくら払うか。区分別の上限と計算例

上限額は年齢と所得で決まります。下の表は70歳未満の人の、2026年8月診療分からの月の上限です。総医療費は、保険がきく前の10割の額を指します。

計算例を3つ挙げます。

• 区分ウで、手術と入院の総医療費が100万円：85,800円＋（100万円−28万6千円）×1%＝92,940円。3割なら30万円なので、窓口の支払いは207,060円少なくなります。
• 区分エで、外来の点滴治療の総医療費が月40万円：3割なら12万円のところ、窓口は61,500円で止まります。差は58,500円です。
• 区分オで、入院の総医療費が60万円：3割なら18万円。上限は36,900円で、差は143,100円になります。

この差額は、マイナ保険証や認定証がなくても、最終的には高額療養費として戻ってきます。違うのは、いったん財布から出るかどうかです。18万円を立て替えて払い戻しを待つのか、36,900円の支払いで済ませるのか。手元のお金が少ない人ほど、この違いは大きくなります。

差額ベッド代、入院中の食事代、保険のきかない診療の費用は、限度額の対象外です。上限で止まるのは、保険がきく医療費の自己負担だけです。

あなたに手続きが要るか。4つのケース

協会けんぽにマイナンバーが登録されていない人も、マイナ保険証では限度額が反映されません。この場合も認定証の申請が必要です。

70歳以上75歳未満の人は、高齢受給者証との組み合わせで扱いが変わります。協会けんぽでは、マイナ保険証を使わない場合、現役並みⅠ・Ⅱの人は資格確認書・高齢受給者証・認定証の3点が必要です。一般と現役並みⅢの人は、資格確認書と高齢受給者証の2点で上限までになります。

資格確認書で受診する人の2つの選択肢

資格確認書は、マイナ保険証を持っていない人全員に、申請なしで無償で届きます。有効期限は最長5年です。様式は保険者ごとに違い、カード型のほかハガキ型もあります。

資格確認書の人が窓口の支払いを上限で止める方法は、次の2つです。

1. 限度額適用認定証を申請する：協会けんぽなら都道府県支部へ「健康保険限度額適用認定申請書」を出します。有効期間は、申請書を受け付けた月の1日から最長1年です。2026年8月以降に交付される認定証は、所得区分の見直しが2027年8月に予定されているため、最長でも2027年7月31日までになります。
2. 資格確認書に限度額の区分を書いてもらう：資格確認書には「任意記載事項」として限度額の適用区分を載せられます。載せてもらえば、認定証を別に申請する必要はありません。希望するかどうかは、資格確認書の交付申請書でチェックします。

ここは見落としやすい点です。認定証は、申請書を受け付けた月より前の月の分は出ません。入院が10月末、申請書が届いたのが11月なら、10月分は窓口で3割を払い、あとで高額療養費を申請することになります。入院や治療の予定が決まったら、その週のうちに申請書を出しましょう。

住民税非課税（区分オ）の人は、マイナ保険証でも確認を

「マイナ保険証なら、非課税の人も何もしなくていい」と思っていませんか。協会けんぽは、被保険者が低所得者に当たる場合、マイナ保険証を使うときも「限度額適用・標準負担額減額認定証」を申請するよう案内しています。普通の「限度額適用認定申請書」では申請できず、「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」という別の様式です。

この認定で変わるのは医療費の上限だけではありません。入院中の食事代が下がります。食事代は1食550円（一般）のところ、住民税非課税の世帯は270円、過去1年の入院日数が90日を超えると220円です。

30日入院して1日3食とると、一般なら550円×90食＝49,500円。非課税の減額を受けると270円×90食＝24,300円で、25,200円の差になります。食事代は高額療養費の対象外なので、あとから戻ってきません。入院前に手続きを済ませておく意味は、ここにあります。

健康保険組合・共済組合・国民健康保険でも、同じ扱いかどうかは保険者が決めています。非課税の人は、加入先に「マイナ保険証を使う予定だが、減額認定の申請は要るか」と電話で確かめましょう。

入院前・抗がん剤治療の開始前にやること

がんの治療は、手術で1回入院して終わりとは限りません。入院のあとに外来の点滴が3週に1回続く、飲み薬を院外の薬局で毎月受け取る、半年後に再入院する。支払いの場所と月がばらけるのが、がんの治療費の特徴です。

• マイナンバーカードの健康保険証利用登録が済んでいるか
• カードの電子証明書の有効期限（切れても3か月はマイナ保険証として使えるが、その後は資格確認書に切り替わる）
• 受診する病院がオンライン資格確認に対応しているか（病院の会計窓口で確かめる）
• 資格確認書の人は、認定証の申請書を出したか、資格確認書に区分が載っているか
• 手元の認定証の有効期限（2026年8月以降に交付されたものは、長くても2027年7月31日まで）
• 住民税非課税の人は、減額認定証の申請が要るか加入先に確認したか
• 院外の薬局でもマイナ保険証（または認定証）を出すか
• 領収書を月ごと・医療機関ごとにまとめる袋を用意したか

窓口の支払いが上限で止まるのは、医療機関ごと、入院と外来ごとです。同じ病院でも、入院と外来は別々に上限まで払います。院外の薬局も、窓口での計算は別です。

たとえば区分エの人が、同じ月に入院で61,500円、外来で3万円、院外薬局で2万5千円を払ったとします。窓口の合計は116,500円。上限の61,500円を55,000円上回ります。この55,000円は窓口では戻らないため、あとで高額療養費を申請して取り戻しましょう。70歳未満の人が合算できるのは、1つの医療機関（入院・外来は別）で月21,000円以上払った分です。院外薬局の分は、処方箋を出した医療機関の分に足して数えます。

治療が長く続く人は、直近12か月で上限に達した月が3回あると、4か月目から上限が下がります（多数回該当）。2026年8月からは8月〜翌年7月の年間上限もできました。くわしくは高額療養費のページにまとめています。

「窓口で上限までしか払っていない月は、高額療養費をもらっていないから回数に入らない」と思っていませんか。協会けんぽの説明では、限度額適用認定証やマイナ保険証の限度額情報で窓口負担が上限までになった月も、多数回該当の回数に含みます。区分ウの人なら、上限に届いた月が直近12か月に3回あれば、4か月目からの上限は44,400円に下がります。ただし、退職して国民健康保険に移るなど保険者が変わると、回数は通算されません。家族の健康保険の被扶養者になった場合も、1回目から数え直しです。

窓口で上限を超えて払ったときの払い戻し

認定証が間に合わなかった、複数の病院にかかった、院外薬局の分がかさんだ。どの場合も、払いすぎた分は高額療養費の支給申請で戻ります。

期限は2年と長めです。2026年10月の診療分なら、2026年11月1日から数えて2年、つまり2028年10月末が目安になります。治療に追われて後回しにした分も、領収書が残っていれば申請できます。月をまたいで認定証を出しても、前の月にはさかのぼりません。その場合も高額療養費の申請で取り戻しましょう。

払い戻しを待つあいだの支払いが苦しいときは、協会けんぽの高額医療費貸付制度があります。支給見込額の8割を無利子で借りられ、返済には高額療養費の支給額が充てられる仕組みです。他の保険者の貸付や受領委任払いは、お金がないときに使える制度にまとめました。

加入先ごとの違い

健康保険組合や共済組合には、上限を超えた分の一部をさらに払い戻す仕組みを持つところがあります。金額は組合ごとに違うので、組合のサイトか担当窓口で確かめましょう。会社を辞めて国保に移ると、所得区分は国保の基準で決め直されます。加入先が変わったら、資格確認書や認定証も新しい保険者のものに替わります。

よくある質問

マイナ保険証を持っていれば、本当に何も申請しなくていいですか？

オンライン資格確認のある医療機関で、保険者にマイナンバーが登録されていれば、限度額適用認定証の申請は要りません。ただし住民税非課税の人は、協会けんぽが減額認定証の申請を案内しています。加入先に確かめましょう。

認定証の申請からどのくらいで届きますか？

日数は保険者によって違います。協会けんぽは「日程に余裕を持って」提出するよう案内しています。申請月より前にはさかのぼれないので、入院の予定が決まった時点で出すのが確実です。

資格確認書しかありません。マイナ保険証を作るべきですか？

どちらでも上限までの支払いにできます。資格確認書の人は、認定証を申請するか、資格確認書に限度額の区分を載せてもらえば足ります。毎年の申請が手間なら、区分の記載を加入先に相談しましょう。

治療の途中で認定証の有効期限が切れたら、どうなりますか？

期限が過ぎた月からは、その認定証では窓口の支払いが上限で止まりません。2026年8月以降に交付された認定証は、2027年8月の所得区分の見直しに合わせて2027年7月31日で期限が来ます。2027年8月以降も資格確認書で受診するなら、改めて申請しましょう。認定証は受け付けた月の1日から使えるので、8月中に受け付けられれば8月の受診分に間に合います。届く前に受診した分も、同じ月のうちに同じ病院で認定証を出せば、その月の分を精算してもらえる場合があります。

家族が代わりに手続きできますか？

資格確認書の交付申請は、親族などの代理人でもできます。認定証や高額療養費の申請も、代理人が出す方法を保険者が案内しています。委任状や本人確認書類の要否は加入先で確かめましょう。