総医療費とは

総医療費は、保険がきく診療にかかった費用の総額を、10割で数えたものです。窓口で3割の30万円を払ったなら、総医療費は100万円になります。

このページの内容

• 窓口で払った額との違い
• どこで確かめるか
• がんの治療で関わる場面
• 注意すること

協会けんぽの上限額の表には「総医療費とは保険適用される診察費用の総額(10割)」と注があります。高額療養費の上限額の式に出てくるのが、この額です。

窓口で払った額との違い

70歳未満の人が窓口で払うのは、原則として総医療費の3割です。残りの7割は健康保険が医療機関に払っています。

上限額の式は、区分ウなら85,800円＋（総医療費−286,000円）×1%。ここに入れるのは窓口で払った額ではなく、10割の額です。

総医療費が2倍になっても、上限額は1万円ほどしか増えません。＋1%の部分は、総医療費が286,000円を超えた分の100分の1だからです。

よくある間違いは、窓口で払った30万円を式に入れてしまうことです。85,800円＋（300,000円−286,000円）×1%で85,940円と出ますが、正しくは100万円を入れて92,940円。

差は7,000円です。

高額療養費の支給額を見て「計算より少ない」と感じたら、まずここを確かめましょう。

どこで確かめるか

保険診療の費用は点数で計算され、1点は10円です。医療機関の請求書に保険点数が書かれていれば、点数を10倍した額が総医療費です。

例：ひと月の合計が65,000点なら、総医療費は65万円。3割負担の窓口は195,000円で、区分ウの上限は85,800円＋3,640円＝89,440円になります。

協会けんぽの高額医療費貸付でも、提出書類の1つが「保険点数のわかる医療費請求書」です。

がんの治療で関わる場面

入院して手術を受けた月は、総医療費が100万円を超えることもあります。通院だけの月でも、治療の内容によっては大きな額になります。

区分ア・イ・ウの人は、総医療費が大きい月ほど＋1%の部分が増えます。同じ区分でも上限額が毎月同じにならないのは、このためです。

区分エ（61,500円）と区分オ（36,900円）は定額で、＋1%の部分がありません。総医療費がいくらでも、月の上限は同じです。

多数回該当になると、区分ウでも上限は44,400円の定額になり、総医療費は関係しなくなります。

注意すること

• 保険がきかない費用は総医療費に入りません。入院中の食事代、差額ベッド代、先進医療の技術料は別に払います
• 総医療費は月ごと・医療機関ごと（医科と歯科、入院と外来も別）に数えます。院外処方の薬局の分は、処方せんを出した医療機関の分に足します
• 2026年8月診療分から、＋1%の起点が変わりました。区分ウは286,000円です。それより前の月の計算には使えません

自分の区分と月ごとの医療費で計算するなら、高額療養費の計算ツールが使えます。