世帯合算は、同じ月の自己負担を足し合わせて、高額療養費の上限と比べる仕組みです。家族の分だけでなく、1人が複数の医療機関で払った分も足せます。

70歳未満は、1件あたり月21,000円以上の負担だけが対象です。

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1か所ずつでは上限に届かなくても、足すと超える。そんな月に払い戻しを受けられます。

足せるもの・足せないもの

ここでいう世帯は、住民票の世帯ではありません。協会けんぽの場合は、被保険者とその被扶養者です。

場合足せるか（70歳未満）
本人と、扶養に入っている家族の負担足せる（それぞれ1件21,000円以上）
1人が2つの病院で払った負担足せる（病院ごとに21,000円以上）
同じ病院の入院と外来別の1件として数え、それぞれ21,000円以上なら足せる
院外処方の薬局で払った分処方せんを出した医療機関の分に足してから21,000円と比べる
共働きで、夫婦が別々の健康保険に入っている足せない
月が違う負担足せない（1日から末日までの同じ月だけ）

計算例（区分エ・月の上限61,500円）

ある月に、本人がA病院に入院して45,000円を払いました。同じ月にB病院の外来で15,000円、B病院の処方せんで薬局に9,000円です。

B病院の分は薬局と合わせて24,000円で、21,000円以上になります。A病院の45,000円と足すと69,000円。上限との差の7,500円が戻ります。

同じ月に、扶養に入っている家族がC病院に入院して40,000円を払っていれば、それも足せます。合計109,000円で、戻る額は47,500円です。

家族が近所の診療所で払った6,000円は、21,000円に届かないので足せません。

がんの治療で関わる場面

手術を受ける病院と、通院で治療を続ける病院が別になることがあります。紹介先で検査を受ける月もあるでしょう。1か所ごとの会計は上限に届かなくても、世帯合算で超えることがあります。

家族の誰かが同じ時期に入院した月も同じです。看病する側の受診が重なることもあります。

申請のしかた

世帯合算の分は、窓口では自動で精算されません。協会けんぽなら、加入している都道府県支部に「健康保険高額療養費支給申請書」を出します。

申請の期限は、診療月の翌月1日から2年です。2026年10月診療分なら、2026年11月1日から数えます。足せる月があとから見つかっても、2年以内なら間に合います。

「夫婦なら足せるはず」と考えがちですが、決め手は同じ健康保険かどうかです。夫婦がそれぞれ会社の健康保険に入っていれば、別々に計算します。

注意すること

  • 窓口の支払いを限度額までにする仕組み（マイナ保険証・限度額適用認定証）は、医療機関ごとに働きます。複数の医療機関の分を足すには、あとから高額療養費の申請が必要です
  • 70歳以上の人は、21,000円の条件がなく、自己負担をすべて足せます
  • 健康保険組合・共済組合・国民健康保険で世帯の範囲や申請の方法が違うことがあります。加入先に確かめましょう

上限額の区分と申請の流れは高額療養費制度の記事で説明しています。