評価療養は、保険外併用療養費の3つの枠の1つです。先進医療や治験に係る診療など、厚生労働大臣が定めた「保険に入れるかどうかを評価している段階」の医療が入ります。

評価療養の部分は全額自己負担ですが、共通する診察・検査・投薬・入院料などには保険が使え、70歳未満なら3割負担です。

このページの内容

評価療養に入るもの

厚生労働省の資料では、評価療養に次のものが挙げられています。

種類中身
先進医療厚生労働大臣が定めた医療技術を、届出をした医療機関で行うもの。令和8年10月現在で71種類
治験に係る診療医薬品・医療機器などの治験に関わる診療
承認後・保険収載前の医薬品等の使用薬事承認は受けたが、まだ保険の対象に載っていない医薬品・医療機器など
適応外使用の一部承認された使い方以外での医薬品・医療機器の使用のうち、定められたもの
プログラム医療機器の使用プログラム医療機器のうち、定められたもの

同じ保険外併用療養費の枠でも、選定療養は保険導入を前提としません。評価療養は、保険に入れるかを見極めている途中の医療という点が違います。

評価のあとどうなるか

先進医療は、実施する医療機関から年1回の定期報告などを受け、先進医療会議で保険収載の必要性や継続の可否が検討されます。そのうえで、診療報酬の改定のときに中央社会保険医療協議会で検討されます。

結論は「保険収載」「先進医療として継続」「先進医療の告示から取消し」のいずれかです。保険収載されれば、その医療は通常の保険診療になり、全額自己負担の部分はなくなります。

計算例：先進医療を受けた場合

厚生労働省の例では、総医療費が100万円で、そのうち先進医療に係る費用が20万円です。

20万円は全額自己負担になります。残り80万円は通常の保険診療と同じ扱いで、7割の56万円が保険から給付され、3割の24万円が一部負担金です。

この24万円には高額療養費が適用され、所得区分に応じた上限を超えた分は、窓口で払わずに済むか、あとから払い戻されます。

患者が払うのは、20万円と、高額療養費を適用したあとの一部負担金の合計です。20万円の部分は、高額療養費の計算に入りません。

がんの治療で関わる場面

主治医から先進医療や治験の説明を受けたときに、この言葉が出てきます。どの医療を受けるかは主治医と決めることで、このサイトでは扱いません。ここで押さえるのは費用の扱いだけです。

先進医療は、技術ごとの施設基準を満たして届出をした医療機関でだけ、保険診療と併用できます。届出のない医療機関で同じ内容を受けると評価療養の枠に入らず、混合診療の原則に戻って全額自己負担になります。

注意すること

  • 医療機関から内容と費用の説明を受け、同意書に署名してから行われる。金額は署名前に確かめる
  • 費用ごとの金額が書かれた領収書が出る。医療費控除で必要になるので保管する
  • 先進医療の技術料は、医療の種類や病院によって違う

先進医療の費用と医療機関の届出の確かめ方は先進医療の費用と保険に、保険外の医療全般の扱いは自由診療を勧められたらにまとめています。