保険外併用療養費は、保険がきかない医療を一緒に受けたときでも、国が定めた範囲のものに限って、共通する部分に健康保険を使えるようにする給付です。対象は評価療養・患者申出療養・選定療養の3種類。
たとえば総医療費100万円のうち先進医療が20万円なら、20万円は全額自己負担、残り80万円は保険の対象で3割の24万円を払います。
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どういう仕組みか
健康保険では、保険がきかない医療と保険診療を一緒に受けることは、原則として認められていません。認められない組み合わせだと、保険がきくはずの診察や入院の分まで全額自己負担になります。
その例外として国が決めた枠が、保険外併用療養費の制度です。費用は2つに分けて扱われます。
| 部分 | 中身 | 誰が払うか |
|---|---|---|
| 基礎的部分 | 診察・検査・投薬・入院料など、通常の保険診療と共通する部分 | 保険から保険外併用療養費として給付。患者は一部負担金（70歳未満は3割） |
| 上乗せ部分 | 先進医療の技術料、差額ベッド代など保険適用外の部分 | 患者が全額払う |
名前に「療養費」と付いていますが、患者が後から申請して受け取るお金ではありません。病院の窓口では、保険診療と同じように一部負担金を払う形になります。
協会けんぽの例で数字を追うと、次のようになります。
| 総医療費100万円の内訳 | 金額 | 扱い |
|---|---|---|
| 先進医療に係る費用 | 20万円 | 全額を患者が払う |
| 共通する部分のうち7割 | 56万円 | 保険外併用療養費として健康保険から給付 |
| 共通する部分のうち3割 | 24万円 | 患者の一部負担金（高額療養費の対象） |
家族（被扶養者）が受けた場合は、同じ給付が「家族療養費」という名前で出ます。
3つの種類
| 種類 | 例 | 性格 |
|---|---|---|
| 評価療養 | 先進医療、治験に係る診療、承認後で保険収載前の医薬品等の使用など | 保険に入れるかどうかを評価する段階のもの |
| 患者申出療養 | 国内未承認の医薬品等を、患者の申出を起点に使うもの | 将来の保険適用をめざす計画があるもの |
| 選定療養 | 差額ベッド、予約診療、時間外診療、紹介状なしの大病院の受診、180日を超える入院など | 保険導入を前提としないもの |
がんの治療で関わる場面
がんの治療で身近なのは、個室を希望したときの差額ベッド代と、紹介状を持たずに大きな病院へ行ったときの特別の料金です。どちらも選定療養に当たります。
主治医から先進医療や治験の説明を受けたときも、費用の扱いはこの制度で決まります。
上乗せ部分があっても、保険がきく基礎的部分の一部負担金は高額療養費の対象です。一方、上乗せ部分そのものは高額療養費の対象外です。
注意すること
- 医療機関は、内容と費用を院内に掲示し、事前に説明して同意を得て、領収書を出すことになっている。同意書に署名する前に金額を確かめる
- 領収書は、保険の部分と保険外の部分が分かれているかを見て保管する。医療費控除で必要になる
- 3つの枠に入らない保険外の医療を一緒に受けると、原則に戻って全額自己負担になる
保険外の費用全体の考え方は自由診療を勧められたら、先進医療の費用は先進医療の費用の記事で詳しく説明しています。