乳管から外にがん細胞が出れば、リンパや血液の流れに乗って、がんの芽は全身を巡るようになります。
乳房温存療法でも乳房切除術でも、手術でがんの病巣をきれいに取っても、まだがんの芽は全身に残っていると考えられます。そのほとんどは免疫の力などで殺されてしまいますが、わずかに残ったがんの芽はいつの日か再発として現れてくることになります。
乳がんは、1度再発すれば完全に治すことは難しくなります。そこで、全身を流れるがんの芽をつぶし、再発を防ぐために全身療法である薬物療法が行われます。これが、術後補助療法です。
「補助」といっても手術が中心だった時代についた呼び名で、実際には乳がん治療では術後補助療法は手術と同じぐらい大切な治療法です。リンパ節に転移がある場合はもちろん、リンパ節転移がない人でも、再発のリスクがあれば術後補助療法が行われます。
リンパ節転移がなくても、1O%ぐらいは再発するからです。では、再発リスクはどのように判定されるのでしょうか。スイスのザンクトガレンでは2年に1度、専門家が集まって国際乳がん学会が開かれます。
日本では、ここでつくられた基準がよく使われています。次のような項目から、再発のリスクを低リスク、中間リスク、高リスクと、3段階に分類しています。
基準になるのは、
１．しこりの大きさ、
２．がん細胞の"顔つき"
(がん細胞の悪性度を3段階に分ける「グレード」のどれに相当するか)、
３．脈管浸潤(がん細胞が血管やリンパ管に食い込んでいる)の有無、
４．がん細胞にHER2という目印があるかどうか、
５．年齢が35歳以上か未満か、
６．がん細胞に女性ホルモン(エストロゲンとプロゲステロン)に対する受容体があるかどうか、
７．リンパ節転移の有無とがんの個数です。
女性ホルモンの受容体があるかどうかという項目は、それによってホルモン療法が効くかどうかがわかるからです。受容体があれば、ホルモン感受性の乳がんといわれ、ホルモン療法が効果を上げます。
術後補助療法の考え方は、最近大きく変わりました。
これまでは、再発リスクを評価したうえで、ホルモン療法が効くタイプか効かないタイプか、閉経前か閉経後かで、治療法を選択していました。ところが、2OO７年のザンクトガレン国際乳がん学会では、この基準が大きく変わりました。
HER2陰性か陽性かが、新たな薬の選択基準に加わったのです。HER2というのは、がん細胞に現れる目印のようなもので、これがたくさん出ているがんは、どんどん増殖することがわかっています。
そこで、HER2がたくさん出ている(過剰発現)がんは"たちが悪い"といわれていました。ところが、医学が進歩してこのHER2を目印に攻撃する薬ができたのです。これが、分子標的治療薬「トラスツズマブ」です。
この薬が出たことで、事態は一変しました。たちが悪かったはずの乳がんが、トラスツズマブという薬で扱いやすいがんになったのです。トラスツズマブは、効く人には劇的な効果を現すことがあります。
さらに、術後補助療法でも、抗がん剤による化学療法のあとにトラスツズマブを使うと、再発率が半分に低下することがわかりました。こうした結果から、術後補助療法では、まずホルモン療法が効くがんか効かないがんか、HER2陽性(HER2がたくさん出ているがん)か陰性かをみることになりました。
つまり、まず、がんの性質をみて薬を選択することになったということです。
ホルモン感受性は「感受性がある」「感受性がない」「不完全ながら感受性がある」という3つに分けられています。そのうえで、さらに再発リスクと閉経前か閉経後かで細かく分類し、それぞれの患者さんにあった薬を選択します。今のところ、トラスツズマブは抗がん剤治療を行ってから使うのが基本です。
ホルモン感受性があってHER2も陽性ならば、ホルモン療法と、抗がん剤＋トラスツズマブの両方が可能です。ホルモン感受性はあるけれど、HER2陰性ならばホルモン療法が中心で、リスクに応じて抗がん剤を加えることになります。
ただ、ホルモン感受性がなく、HER2も陰性だと、抗がん剤しか効果は期待できないことになります。現在は、こういう人に何か効果的な治療法がないか、模索されているところです。
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